Biodanza e riarmonizzazione
del gesto: ipotesi neurofisiologiche

Marco Guidi (1), Giovanna Censi (2)
Unità Operativa di Neurologia(1) – Unità Operativa
di Riabilitazione (2),
Ospedale Geriatrico, INRCA-Ancona
(IV Congresso Nazionale Parkinson Italia,
Viareggio, 22-23 aprile 2004)

Introduzione
La malattia di Parkinson (MP) è una patologia degenerativa neurologica che specie nelle fasi avanzate si complica con instabilità posturale ed alterazioni della marcia. Queste complicanze sono responsabili di un aumentato rischio di cadute stimabile tra il 58% e il 70% per il paziente parkinsoniano, le cui conseguenze non fanno che aggravare la disabilità e il deficit motorio già esistente.
Alcuni studi (1, 2) sulla progressione naturale dei principali sintomi e segni che caratterizzano la MP, mettono in evidenza come alcuni aspetti quali il tremore, la rigidità e la micrografia continuano ad avere una buona risposta alla levodopa nel corso degli anni, mentre il linguaggio, i riflessi di postura e la marcia presentano un peggioramento che è indipendente dal trattamento farmacologico. Questo suggerisce l'utilizzo di terapie neuroriabilitative da affiancare alla terapia medica classica in grado di contrastare l'evoluzione della disabilità di questi pazienti applicando non solo tecniche riabilitative comuni ma, soprattutto, sviluppando un approccio di tipo sociale e multidimensionale per il malato. 
In quest'ottica la danzaterapia sembra la risposta più adeguata a tali requisiti in quanto, essendo una terapia di gruppo, permette di superare l'isolamento sociale, di confrontarsi con persone che hanno il medesimo problema e al tempo stesso consente di "conoscere" i propri limiti e la vasta gamma delle tipologie di movimento armoniosamente accompagnate da musiche dai diversi ritmi e melodie. Questo approccio terapeutico mette i componenti del gruppo nella condizione di "riscoprire" schemi di movimento, che la MP ha contribuito a cancellare, in un contesto ricco sia di facilitazioni che di emozioni: "…Tale sperimentazione motoria realizza spontaneamente la funzione motoria più importante: la sicurezza di sé, come capacità di accomodamento nella realtà" (3)

Fisiopatologia
Nel soggetto normale i movimenti complessi nascono da una programmazione centrale che viene adattata da un feedback propriocettivo continuo, questo si avvale di informazioni sensoriali provenienti dai riflessi di stiramento, dai recettori di carico e di posizione delle principali articolazioni. Non vanno dimenticati altri aspetti importanti che sono svolti dalla visione, dal sistema vestibolare e dalla capacità attentiva. Nell'analisi della postura di pazienti con MP si ritiene che l'instabilità sia dovuta principalmente ad una simultanea co-contrazione di muscoli fra loro antagonisti e dalla impossibilità di modificare le risposte posturali alle diverse condizioni cliniche, mentre le alterazioni della marcia derivano da un difetto di integrazione delle informazioni propriocettive con i gangli della base a cui si associa nel caso della MP un difetto di percezione visiva e un difetto dei recettori di carico dei muscoli estensori delle gambe.

Strategie diagnostiche nella valutazione dei disturbi dell'equilibrio
E' ormai noto che le possibilità di trattamento farmacologico in grado se non di risolvere almeno di migliorare il rischio cadute e freezing siano piuttosto scarse, questo presuppone una complessità sulla genesi di questi sintomi che non coinvolgono esclusivamente l'aspetto motorio, ma sono profondamente influenzati dalla condizione psicoaffettiva ed emotiva, nonché dall'integrità delle funzioni cognitive. L'approccio terapeutico riabilitativo rimane pertanto in queste situazioni quello più rilevante in attesa di una maggiore comprensione sull'eziopatogenesi della malattia stessa, ma affinché si possa esprimere un giudizio sulla validità di queste forme riabilitative sono necessari ulteriori studi che, attraverso anche metodiche strumentali, siano in grado di quantificare i dati di variazione della psicomotricità del paziente al fine di validarne i risultati.
Per questo scopo ormai da tempo presso il nostro centro dei disturbi del movimento studiamo i pazienti con MP mediante un sistema 3-D di studio della postura e della marcia in grado di fornire un profilo del paziente correlato alla gravità della malattia. L'analisi strumentale consente inoltre di formulare ipotesi neurofisiologiche, di monitorare l'evoluzione clinica e di quantificare i risultati di una terapia sia essa farmacologica o riabilitativa. 
I dati ottenuti dalla "gait analysis" e dall'analisi della postura sia statica che dinamica hanno dato in questi pazienti le basi per avviare un trattamento sperimentale rieducativo di danzaterapia presso il nostro centro (4, 5).

Aspetti applicativi della biodanza di tipo sperimentale
Gli aspetti maggiormente tenuti in considerazione sono stati: la riarmonizzazione posturale intesa come miglioramento del rapporto fra i vari segmenti corporei (capo, tronco e arti) e dei parametri di ampiezza articolare, il rinforzo dei riflessi di postura con l'acquisizione di nuovi schemi motori da utilizzare nelle condizioni di destabilizzazione, la rieducazione del ciclo del passo correggendo la lunghezza, la base e il tempo di appoggio, la normalizzazione muscolare che prevedeva esercizi di allungamento (stretching). Tutto questo era inserito in ciascuna delle sedute di danzaterapia che rispetto alla consueta modalità di trattamento riabilitativo introduce altri aspetti che coinvolgono parametri quali la spazialità, l'intensità e la temporalità del gesto motorio. Questo è reso più fluido dalla musicalità, dall'immagine e dall'espressività gestuale.
Il trattamento ha riguardato 30 pazienti affetti da MP per un periodo di 20 settimane. La scelta di questo approccio terapeutico è scaturita soprattutto dalla complessità sintomatologica del paziente parkinsoniano che, come abbiamo più volte affermato, presenta in molti casi non solo una compromissione motoria, ma anche delle funzioni cognitive che nel caso specifico influenzano negativamente gli episodi di freezing e aggravano il rischio cadute. Pertanto la danzaterapia si inserisce perfettamente in questo ambito poiché come scopo si prefigge la presa in carico globale del paziente e non si limita al trattamento del sintomo motore. I nostri dati mostrano un miglioramento non solo motorio delle scale UPDRS e New York Rating Scale (fig. 1), ma anche delle scale di autonomia, della GDS e della PDQ 39. Il limite di questa terapia è dato dalla perdita, alcune volte rapida, dei benefici a cui si può sopperire prolungando il numero delle sedute che nel caso di terapie di gruppo presentano costi relativamente contenuti. Questo in termini di economia sanitaria rappresenta un risparmio svolgendo un'azione di prevenzione sulle complicanze anche severe a cui possono andare incontro questi pazienti. Nell'ultimo anno abbiamo pertanto prolungato il numero delle sedute di danzaterapia, riuscendo a garantire un incontro di un'ora al giorno tutti i giorni della settimana e abbiamo potuto accogliere, in due gruppi omogenei per gravità, un elevato numero di pazienti.

Conclusioni
L'approccio usato presso il nostro centro è il risultato della sintesi rigorosa tra l'utilizzo dei dati sullo studio del movimento e la proposta terapeutica che non dimentica mai il valore della relazione umana e dell'emotività, strumenti utili a rafforzare l'aspetto esecutivo del movimento e del gesto. Nel programma riabilitativo applicato abbiamo trovato estremamente interessante il racconto sulle attività abituali di vita quotidiana dei nostri pazienti, i loro suggerimenti e le loro osservazioni che hanno rappresentato una parte importante delle indicazioni significative per il nostro lavoro di riabilitatori. Alcuni dei nostri pazienti sono riusciti a migliorare la loro qualità di reazione alla caduta, altri hanno mantenuto i miglioramenti sulla attività abituali di vita quotidiana, molti possiedono un tono dell'umore buono e manifestano progettualità nei confronti della propria vita. 
I dati ottenuti dal nostro studio ci hanno consentito di fare alcune ipotesi sulla capacità di memorizzazione degli esercizi posturali e su come i malati di Parkinson, non potendo utilizzare le vie degli automatismi, in quanto in progressiva degenerazione, possano, nelle fasi intermedie di malattia ed in mancanza di gravi disturbi cognitivi, riapprendere certi patterns di movimento e rievocarli in situazioni di necessità. Così, ad esempio, in una condizione di sbilanciamento importante e improvvisa, la caduta per i pazienti Parkinsoniani risulta spesso inevitabile dato che solo la velocità delle reazioni automatiche potrebbe contrastarla ma, è altrettanto importante ricordare che, in situazioni in cui ci sia il tempo di una rievocazione mnesica di una sequenza motoria e di una attivazione volontaria della stessa ciò comporterebbe l'attivazione di strategie di evitamento.
Questa osservazione potrebbe dare grande rilevanza all'introduzione di esercizi di sbilanciamento in un programma riabilitativo consentendo ai pazienti di mantenere sempre viva in memoria l'esatta sequenza motoria per contrastare le perdite di equilibrio.
Purtroppo dimostrare quanto incida la componente cognitiva rispetto alle semplici modificazioni muscolari e articolari nei miglioramenti motori dei pazienti risulta assai difficile poiché si tratta di parametri non quantificabili.
Prendere atto, comunque, di una possibile componente cognitiva oltre che muscolo-scheletrica alla base dei miglioramenti motori dei pazienti del nostro studio è, di per sé, un elemento che costituisce sicuramente un nuovo punto di partenza per un trattamento ancora più mirato ed efficace per la MP.
Nella nostra esperienza la danzaterapia sembra essere un approccio molto utile alla MP, poiché è capace di far dimenticare ai pazienti di essere malati e permette loro di esprimersi liberamente e di andare oltre quei limiti che la consapevolezza di essere malati fa sembrare insuperabili.
E' questo che probabilmente sta alla base dei miglioramenti ottenuti nel nostro studio, con ciò non si ha la presunzione di affermare di aver trovato il giusto programma terapeutico per la MP ma, un approccio che permetta di inserire continuamente esercizi specifici e mirati in un contesto che sicuramente ne facilita l'esecuzione e l'apprendimento.
La particolare relazione che si viene a creare tra terapeuta e paziente consente, inoltre, un continuo scambio di informazioni utili a variare in meglio i programmi riabilitativi e ad arricchire umanamente chi ne prende parte.